Registreringsformulär ‹ Psykoterapiförmedlingen

Sidrubrik

Skriv en tydlig och informativ rubrik för din profil.
Inkludera ort och en eller flera av dina specialområden/metoder (exempelvis KBT, Psykodynamisk terapi, Parterapi).
Exempel på rubrik: Samtalsterapi & Psykoterapi i Göteborg – KBT & ACT, Parterapi och Stöd vid Livskriser (max 120 tecken)

Övre sektionen

Profilbild

Lägg in din porträttbild som kommer visas på sidan för patienterna. Bilden behöver vara tagen framifrån och visa ditt ansikte. Tänk på att ha en neutral bakgrund.

Mittersta delen i övre sektionen

Förnamn

Efternamn

Företagsnamn

Organisationsnummer

Ange de språk du kan arbeta på

Telefonnummer

Högra delen i den övre sektionen

Hur erbjuder du att träffa patienter?

På mottagning
Videosamtal

Adress

Postnummer

Ort

Pris

Erbjuder du rabatterat pris för studenter, arbetslösa och pensionärer med 20%?

Plats

Markera det län du har din eventuella mottagningsadress i.

Mottagningsadress 2 (Om du har två olika mottagningsadresser fyller du i den andra här.)

Adress

Postnummer

Ort

Plats

Markera det län din andra mottagningsadress ligger i.

Adress

Postnummer

Ort

Plats

Markera det län din andra mottagningsadress ligger i.

Accepterar villkor

Legitimerad *

Jag intygar att jag är godkänd och legitimerad psykoterapeut / psykolog och kan vid efterfrågan uppvisa ett diplom / intyg på detta.

Ansluten till vårdregistret *

Jag är medveten om att jag som legitimerad psykoterapeut / psykolog är skyldig att vara ansluten till vårdgivarregistret, för att få bedriva psykoterapi.

Rättighet att ändra/ta bort *

Jag godkänner att Psykoterapiförmedlingen har rätt att vid behov redigera och /eller ta bort min presentation från sidan.

GDPR *

Jag godkänner att mina inlämnade uppgifter får användas i enlighet med GDPR. Detta i syfte att kunna visa min profil på hemsidan och för att verksamheten ska kunna bedriva nödvändig dokumentation.

Har företag och kan debitera på egen hand *

Jag intygar att jag har företag så att jag kan debitera patienter genom detta på egen hand.

Svarar kund inom rimlig tid *

Jag intygar om att jag kommer svara patienter som kontaktar mig via Psykoterapiförmedlingen inom 1-2 helgfria vardagar även om jag inte har möjlighet att ta emot dem schemamässigt.

Godkännande om förmedlingskostnad *

Jag godkänner att bli debiterad en förmedlingsavgift för varje ny förmedlad patient som lett till ett första samtal, med motsvarande kostnad (+ moms) som jag själv angivit som mitt samtalspris. (Priset kommer vara ett engångsbelopp/förmedlad patient, oavsett om jag sen träffar patienten en eller 100 gånger).

Registreringsformulär

Drivs med WordPress

User

User Map